Deklaracja

07.02.2011

images/stories/articles/news/gruzja_vojna/klub_prometejski.jpg
  1. DEKLARACJA O CZŁONKOSTWIE

  2. Akceptuję założenia działalności Klubu przedstawione w deklaracji założycielskiej i proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Prometejskiego Klubu Przyjaciół Gruzji.

 

 

1) Imię i nazwisko

2) Data urodzenia

3) Adres, telefon, e-mail

4) Pełnione funkcje; zawód

5) Rodzaj zainteresowania Gruzją (historia, polityka, kultura, sztuka, religia, osobiste, inne).

6) Data i podpis

Deklaracje prosimy zgłaszać e-mailem oraz przesyłać wersję pisemną z podpisem odręcznym na adres:

Prezes Prometejskiego Klubu Przyjaciół Gruzji
Jerzy Lubach, Banacha 14/9 02-097, Warszawa
Tel. 607 215 763, Ten adres e-mail jest ukrywany przed spamerami, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce, by go zobaczyć